様式第１号(第４条関係)
　
　　　年　　月　　日　　

　愛南町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　　　

愛南町高齢者タクシー利用申請書

　愛南町高齢者タクシー利用助成条例第４条第１項の規定によりタクシーの利用を申請します。
対象者	住所	愛南町　　　　　　　　　　　　　
(行政区名：　　　　　　　　　　　　)	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	電話番号		
申請区分	申請日において、次のいずれか該当する方に☑を付けてください。
□70歳以上75歳未満の者であって、住居から最も近い路線バスの乗降地点までの距離が300ｍ以上離れているもの
□75歳以上の者	
申請要件	次の要件を全て満たすことを誓約します。
１　運転免許証を有していないこと(自主返納した場合を含む。)。
２　介護保険サービスを提供する施設等に入所していないこと。	

※職員記入欄
対象者の住居から最も近い路線バスの乗降地点までの距離	㎞　	

受取場所	本庁・内海支所・御荘支所・一本松支所・西海支所