様式第５号(第３条関係)

承諾書

　　　　　　　　　　　　　　について、説明を受け、支障がないため承諾します。

１　使用者

２　使用区域

３　施工場所

４　使用目的

５　承諾の条件等

　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　電話番号　

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本書のとおり遵守し、　　　　　施設に関し問題が起きた場合は、私の責任において解決いたします。

　　事業者　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　電話番号